Vyvojova onemocneni koncetinoveho skeletu

Vývojová onemocnění končetinového skeletu
MVDr Karel Čoudek
 

Končetina představuje funkční jednotku, kde onemocnění jednoho orgánu, ať kost, kloub, sval nebo nerv, negativně ovlivní i orgány ostatní. Jako dysplazie se označují všechny vývojové poruchy orgánů a nejen jak je obvyklé, pouze dysplazie kyčelního kloubu (tzv. dysplazia acetabuli) u psů. Jsou vrozené (vyskytují se již v době porodu -např. DKK u lidí) , nebo vznikající během růstu a mohou se vyskytnout na všech kostech a vést tak např. k poruchám vývoje kloubu ramenního (trpasličí plemena) , loketního, kyčelního nebo kolenního (luxace pately) .

Pojem dysplazie kyčelního kloubu označujeme abnormální utváření tohoto kloubu. Je to onemocnění, které postihuje převážně velká a těžká plemena psů, příležitostně ale může postihnout i plemena malá a kočky. Statisticky je prokázaný stejný výskyt u samců i samic. Klinicky se onemocnění projevuje sníženou aktivitou, kulháním, typická je i kolébavá chůze (pro některá plemena normální způsob pohybu) , případně pohyb podobný králičímu hopkání. Později se dostavují potíže při vstávaní, chůzi ze schodů, zdolávaní překážek. Pohybový úhel v kyčelním kloubu je omezen. Příznaky se zpravidla zhoršují po zátěži. Pasivní pohyby v kloubu jsou bolestivé, někdy je slyšitelné lupnutí nebo krepitace způsobené třením nerovných kloubních ploch po sobě. Klinické potíže často neodpovídají rentgenovému nálezu.

 Dysplazie kyčelního kloubu u psů má charakter onemocnění dědičného a vývojového.

Podstata dědičnosti spočívá ve větším množství genů (tzv. polygenní dědičnost) , jejichž systém přenosu je natolik složitý, že nelze vyjádřit způsobem ano-ne. Existuje tedy celá řada vyjádření projevu genů a zděděné geny vytváří spíše určitou predispozici (náchylnost) pro rozvoj onemocnění. Budoucí dysplazie není tedy určena pouze geneticko složkou, ale projev onemocnění do určité míry je vázán na prostředí (zejména úroveň výživy, stupeň zatížení a rychlost růstu) , které přispívá k optimálnímu vývoji kostry a k možnému zmírnění projevů dysplazie u predisponovaných jedinců (restrikce krmné dávky v období ranného dospívání cca od 5-12 měsíce, rovněž je výhodnější pomalý a pozvolný růst, což lze pozorovat i u některých krevních linií)

 Přestože selekční chovatelské programy jsou založeny na používání jedinců s normálními nebo minimálně postiženými klouby, kteří ale mohou dál přenášet neprojevenou genetickou zátěž, je zřejmě nemožné i při sebepřísnější selekci displazii z chovu vymítit zcela, lze pouze snižovat četnost jejího výskytu.

I potomci nedysplatických rodičů mohou mít dysplazii!!! Tato pravděpodobnost je však statisticky menší, než u rodičů s dysplazií. Udává se, že rodiče s normálními kyčelními klouby mají 64-81% normálních potomků, postižení rodiče produkují 7-37%normálních štěňat. Pro pochopení vzniku dysplazie kyčelního kloubu je nutné si připomenout některá základní anatomická fakta vývojové schéma tohoto kloubu.

Kyčelní kloub se skládá z kloubní jamky (acetabula) jehož kloubní plochu tvoří v jejím místě se stýkající kosti pánve -kost kyčelní, sedací a stydká, druhou částí kloubu je kloubní hlavice stehenní kosti. Obě tyto struktury jsou pokryty kloubní chrupavkou a mezi nimi je tenká vrstva čiré, vazké tekutiny-synovie, která umožňuje hladký pohyb kloubních ploch po sobě. Důležitou součásti kloubu jsou také přilehlé měkké struktury-kloubní pouzdro, vazy, svaly, cévy a nervy. Hlavice stehenní kosti přechází výrazným krčkem v tělo stehenní kosti a jejich vzájemné postavení, úhel, který mezi sebou svírají také podstatně ovlivňuje funkčnost a utváření kyčelního kloubu. Pro dobrou mechaniku kloubu je z anatomického hlediska důležitá zejména dostatečná hloubka acetabula.

Zvířata se rodí s normálně vyvinutým Chrupavčitým základem kosti a ani nitroděložní stresy nejsou dostačující pro vznik deformačních změn na kyčelním kloubu, které by pak vedly k rozvoji dysplazie. Nejkritičtějším pro správný vývoj je období od narození do dvou měsíců stáří, kdy původně chrupavčité základy jak kostí pánve, tak stehenní kosti se postupně formují z tzv. osifikačních center v kost a podstatně se vyvíjí i svaly a nervy s kyčelním kloubem související. Období ukončení vývoje jednotlivých kostí, spojené se zánikem chrupavčitých růstových plotének, je rozdílné jednak mezi plemeny (velká a těžší plemena dokončují vývoj skeletu později) , ale i mezi jednotlivými kostmi. U kostí pánve je to mezi 4-6 měsícem života, u hlavice stehenní kosti mezi 7-11 měsícem života. To je důvod, proč se doporučuje rentgenovat zvířata až po dokončení hlavního vývoje skeletu, tedy od 12 měsíce stáří, velká a těžká plemena vzhledem k pozvolnějšímu vývoji ještě později (16-18 měsíc)

Vývoj později dysplatického kloubu je odlišný. Hlavní příčinou je chybné nebo spíše neúplné vyvinutí kloubní jamky, nejčastěji způsobené předčasným ukončením vývoje a uzávěrou růstových zón kostních struktur acetabula, případně defektním utvářením jednotlivých kostí, jejichž výsledkem je příliš měkké acetabulum. Kloubní hlavice pak nedostatečně zapadá do mělké kloubní jamky a její pohyb v kloubu je volnější (laxní kloub) . Výraznější namáhaní a opotřebovávání kloubních chrupavek a jejich častá traumatizace abnormálním pohybem v takovém kloubu způsobuje, že kost ležící pod chrupavkou na tyto inzulty reaguje různými změnami kostní tkáně, tzv. remodelací (přestavbou) kosti. Jejím výsledkem může být osteroskleróza (zahuštění kostní spongiózy) nebo tvorba nové kosti v podobě kostních výběžků-osteofytů. Tyto změny se obecně označují jako progresivní sekundární artróza kloubu (osteoartroza, koxartroza) . Skleróza se vyskytuje v oblasti zatěžovaného kloubního okraje kloubu, osteofyty v místech jeho nejmenšího zatížení. Změnám podléhají i přilehlé měkké struktury zejména kloubní pouzdro a vazy. Větší pohyb v kloubu vede v první fázi k uvolnění kloubní štěrbiny. Později kloubní pouzdro zesiluje a v místě úponu na postižených vyšším stupněm dysplazie dochází vlivem výrazně měkkého acetabula a volného kloubního pouzdra k subluxaci až luxaci kyčelního kloubu. nástup a rozvoj sekundárních změn je individuálně odlišný a opět závisí na vnějších podmínkách chovu (kondice, stupeň zatížení, výživa aj.) .

Všechny výše zmiňované abnormality kloubu mají svůj charakteristický rentgenologický obraz, který je podkladem zatím jediné uznávané, nikoliv však jediné metody detekce dysplazie kyčelního kloubu. Jsou rozpracovány i jiné způsoby průkazu postižení se snahou snížit věkový limit selekce, ale zatím není potvrzena míra spolehlivosti těchto vyšetření. Pro plemena, u nichž je rentgenologické vyšetření na dysplazii kyčelního kloubu zahrnuto do selekčního programu je podkladem pro vyšetření u nás schválená norma FCI.

Podmínkami pro vyšetření je splnění věkového limitu, který je u většiny plemen minimálně 12 měsíců, některá plemena mají tento věkový limit z výše uvedených důvodů posunutý na (16-18 měsíců) trvalá a čitelná značka-u nás zatím platné pouze tetovací číslo. Rentgenogram se musí(!!) provádět v hluboké sedaci nebo celkové anestezii. To má vliv na splnění pro posouzení požadovaných technických a projekčních parametrů udávaných normou, dále pak jedině dostatečná myorelaxace dovolí rentgenologicky prokázat zejména hraniční stupně dysplazie. Projekční a technické parametry (podle formy FCI)

 :snímek se provádí v pozici I, tzv. extenzní, kdy pacient je ve hřbetní poloze a jak kyčelní, tak kolení klouby jsou natažené, doplňujícím pro posouzení může být snímek v pozici II. -flexní (žabní plocha) Na snímku by měla být zachycená celá pánev, obě stehenní kosti včetně kolenních kloubů, pouze u obřích plemen je dovoleno posunout pánev tak, aby na snímku byly patrné obě pately (čéšky) . Symetričnost pánve posoudíme podle tloušťky těl kyčelních kostí a velikosti obou foramen obturatum (ucpané otvory) . Stehenní kosti by měly probíhat rovnoběžně mezi sebou a současně s podélnou osou těla, přiměřenou vnitřní rotaci kolen docílíme uprostřed dolní části, stehenní kosti a linie spojující sezamské kůstky pately půlí. Jakkoli projekčně nedokonalé pořízení snímku se může pak také negativně promítnout v konečném hodnocení, zejména v případě hraničních stupňů dysplazie. Majitelé by měli všechny tyto požadavky znát a při nevyhovující kvalitě požadovat případné opakování rentgenu. Na snímku musí být dále vyznačena zkratka plemene s identifikační značkou jedince a označení markrů stran (nejvhodnější je a sníží se tím i možnost záměny použití olověných čísel a písmen při expozici-kontrola majitelem, označování snímků až po expozici je nepřípustné) Doporučuje se také vyznačením datumu vyšetření. Snímky odpovídající kvality se zasílají na referenční pracoviště, kde se posuzují a vyhodnocují podle mezinárodně uznávané normy, rentgenový nález se uvádí ve stupních dysplazie kyčelních kloubů. Podkladem pro určení stupně dysplazie je měření úhlu dle Norberga (který je objektivním měřítkem posuzování) , k němuž se pak zhodnocují další parametry-pozice středů hlavic, kongruence kloubních ploch a také postižení kloubu sekundárními artrotickými změnami.

Posouzení těchto změn je vždy zatíženo subjektivní chybou, proto by ho měli provádět jen pracovníci s dostatečnou znalostí této problematiky.

SCHÉMA FCI PRO POSOUZENI DYSPLAZIE KYČELNÍHO KLOUBU

1. bez příznaků dysplazie, normální kyčelní klouby -anatomická pravidelnost hlavice stehenní kosti a acetabulum jsou kongruentní (souběžné)kloubní štěrbina je úzká a stejnoměrná, přední okraj acetabulaje zaoblený, ostře ohraničený, střed hlavice leží směrem dovnitř od horního okraje acetabula a úhel dle Norberga je cca 105 stupňů a více
2. hraniční téměř normální kyčelní klouby -mírná anatomická nepravidelnost, hlavice stehenní kosti a acetabulum mohou být lehce inkongruentní (nesouběžné) , střed hlavice leží dovnitř až těsně na horním okraji acetabula, kloubní štěrbina je úzká, přední okrak acetabula je ostře ohraničený a zaoblený, úhel dle Norberga je cca 105 stupňů a více, nebo jsou hlavice a acetabulum kongruentní, střed hlavice stehenní kosti může ležet těsně vně horního okraje acetabula kloubní štěrbina je úzká a pravidelná a úhel dle Norberga je větší než 100 stupňů.
3. Lehká dysplazie-patrná anatomická nepravidelnost, hlavice a acetabulum jsou zřejmě inkongruentní s širší kloubní štěrbinou, střed hlavice může ležet směrem dovnitř až různě vně horního okraje acetabula, přední okrak je zaoblený až oploštělý, mohou se vyskytovat drobné neostrosti a malé příznaky osteoartrotických změn, úhel dle Norberga je větší 100 stupňů
4. Střední dysplazie-zřetelná anatomická nepravidelnost, výrazná inkongruence mezi hlavici a acetabulem se zřetelnou subluxaci, přední okraj acetabula je oploštělý až zahrocený, hlavice se oplošťuje a získává postupně hřibovitý tvar, zřetelné příznaky osteoartrozy-sklerotizace, medúza a Morganova linie, tvorba osteofytů v oblasti krčku a acetabulárního okraje, úhel dle Norberga je větší než 90 stupňů
5. těžká dysplazie-výrazná anatomická nepravidelnost, zřetelná luxace až oddálení kloubních ploch, koxartroza deformace tvaru hlavice, oploštění předního okraje acetabula s tvorbou osteofytů. Norbergův úhel je pod 90 stupňů.

Toto klasifikační schéma může být přizpůsobeno i starším psům, ale přítomnost degenerativních sekundárních změn musí být interpretována s ohledem na věk psa.

V případě, že majitel nesouhlasí s výsledkem vyhodnocení RTG na DKK má právo se odvolat. Odvolává se ke svému chovatelskému klubu, nikoliv k posuzovateli. Chovatelský klub by měl mít kriteria a vlastní postup odvolacího řízení smluvně dohodnutý se svým posuzovatelem a chovatele o nich informuje. Zpravidla pak klub vydává písemný souhlas k odvolacímu řízení které pak probíhá formou přerentgenování a komisionelního posouzení po předchozí domluvě na Veterinární a farmaceutické univerzitě v Brně. Výsledek komisionelního posouzení takového snímku v odvolacím řízení je pak konečný a nezvratný. Rentgenové snímky se po posouzení nevydávají archivují se a jsou součásti zdravotní dokumentace.